Работа страховой медицинской организации «СОГАЗ-Мед» организована так, чтобы оперативно решать поставленные задачи в интересах граждан
Страховая медицинская организация «СОГАЗ-Мед» является активным участником системы ОМС с 1998 года. Ею застрахованы 44 млн граждан нашей страны, проживающих в 56 регионах России и в г. Байконуре, что составляет около 30 % от всех застрахованных по ОМС. Приоритетными задачами в работе компании «СОГАЗ-Мед» являются защита прав в системе ОМС, контроль качества обслуживания застрахованных при получении медицинской помощи, информирование населения по вопросам обязательного медицинского страхования.
На территории Ставропольского края работает филиал компании «СОГАЗ-Мед», включающий 9 пунктов выдачи полисов ОМС в различных городах и районах, которым застрахованы более 734 тысяч жителей края. Работа филиала организована так, чтобы оперативно реагировать на обращения застрахованных граждан и решать поставленные задачи. Штат профессионалов высокого уровня: врачи-эксперты, юрист, отдел защиты прав застрахованных, а также страховые представители трёх уровней – стоят на защите прав своих застрахованных.
РАССМОТРЕНИЕ ЖАЛОБ И ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН
За 2022 год в филиал «СОГАЗ-Мед» поступило около 6 тысяч обращений от застрахованных лиц по всем каналам связи: звонок в контакт-центр, письменное или личное обращение в офис, обращение на официальном сайте компании или через мобильное приложение «СОГАЗ ОМС». Большинство проблем, послуживших поводом для обращений и жалоб, решаются сотрудниками «СОГАЗ-Мед» совместно с представителями медицинских организаций в короткие сроки, не доводя их до судебных разбирательств. До 60 % обращений граждан консультативного характера разрешаются непосредственно во время звонка в контакт-центр. Для оперативной связи со страховыми представителями в ряде медорганизаций установлены телефонные аппараты – «СОГАЗ-фоны». Филиалом в Ставропольском крае уже установлены 32 таких телефона.
Из общего числа обращений устные обращения составили 5 693, письменные – 204, из них обоснованных жалоб всего 120. Необходимо отметить, что количество жалоб по поводу качества оказания медпомощи, организации работы медицинских организаций, взимания денежных средств за лечение в стационарных условиях увеличилось по сравнению с 2021 годом.
Филиал оперативно принимает меры к разрешению спорных и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи, а также по возврату денежных средств за приобретенные застрахованными лицами лекарственные препараты за личные средства.
Так, в филиал поступило 8 обращений от застрахованных лиц на взимание денежных средств за лекарственные препараты в условиях круглосуточного стационара одной из медицинских организаций. В каждом случае по обращению филиалом проведены клинико-экспертные мероприятия и три человека получили в досудебном порядке средства, затраченные на приобретение лекарственных препаратов в полном объёме от медицинских организаций.
КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА, ОБЪЁМА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДПОМОЩИ
По обращению застрахованного в случае нарушения его прав, нанесения вреда здоровью или жизни пациента в результате неправильной диагностики и лечения филиал компании «СОГАЗ-Мед» организует медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, предоставляет необходимые консультации специалистов медицинского и юридического профилей, оказывает содействие в оформлении искового заявления.
В 2022 году в Ставропольском филиале компании «СОГАЗ-Мед» врачами-экспертами было проведено 144 тысяч экспертизы, из них 26 тысяч экспертиз качества медицинской помощи и 118 тысяч медико-экономических экспертиз. В амбулаторном звене выявлено 8,4% случаев с нарушениями, в стационаре – 34,5%. Подавляющее большинство нарушений связаны с невыполнением тех или иных диагностических, лечебных или профилактических назначений и вмешательств. Результаты экспертного контроля были направлены в медицинские организации для использования при разработке мероприятий по совершенствованию медицинской деятельности.
ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
Чтобы застрахованные знали о своих правах в системе ОМС Ставропольский филиал «СОГАЗ-Мед» информирует их по актуальным темам с помощью телефонного обзвона, направления индивидуальных сообщений (смс, электронная и почтовая рассылки) и публичного оповещения в СМИ, а также путём распространения полиграфических информационных материалов. Ставропольский филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет порядка 40 тысяч индивидуальных сообщений.
Так, в 2022 году директор Ставропольского филиала Аида Макоева неоднократно принимала участие в радиоэфирах, где отвечала на вопросы граждан, давала разъяснения о правах застрахованных в сфере ОМС, о необходимости вакцинации от коронавируса и диспансеризации, которая в том числе направлена на своевременное выявление онкологических заболеваний.
Компания «СОГАЗ-Мед» 5 октября 2022 года совместно с ТФОМС СК провела конференцию на тему «Роль страховых представителей: лучшие региональные практики». В ходе проведённой конференции обсуждались роль трёхуровневого института страховых представителей в развитии пациентоориентированной модели здравоохранения и возможности для его развития в Ставропольском крае.
«В сфере страховых услуг, одним из главных вопросов является вопрос доверия , – рассказала Аида Макоева, – За время работы страховой компании «СОГАЗ-Мед» в регионе, можно отметить, что граждане стали чаще обращаться к своим страховым представителям. Согласно опросам, люди знают их и дают положительную оценку их деятельности, оставляют слова благодарности. Всё это говорит о росте доверия к страховщику по ОМС и о том, что компания выбрала правильный вектор для развития» .
Фото: Ставропольский филиал «СОГАЗ-Мед»
